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阿司匹林天天吃,這6個問題你能答對嗎?

2021-04-08 00:00:02醫學界
核心提示:阿司匹林的一級預防和二級預防

阿司匹林具有百年歷史,是目前使用的最廣泛藥物之一,不僅有解熱鎮痛、抗炎抗風濕的藥理作用,長期低劑量應用還可以用于心血管疾病的一級、二級預防。

近年來,阿司匹林的一級預防似乎應用過度,二級預防卻應用不足。今天界小藥為大家再次梳理阿司匹林的用于心血管預防的作用地位及適用人群,為正確應用阿司匹林提供參考。

1.何為一級預防和二級預防?

一級預防:是指對于未患動脈粥樣硬化性心血管疾。ˋSCVD)的人群,采用各種措施,預防首次血栓事件的發生。

二級預防:是指對發生ASCVD的患者,通過有效的干預手段,防止病情進展,改善預后,降低病死率及病殘率,預防復發。

阿司匹林的預防劑量:75-100mg/d[1-2]。

2.阿司匹林可以用作 ASCVD 的一級預防嗎?

阿司匹林對ASCVD的二級預防,可降低患者的血管事件風險,獲益明顯,并得到學術界共識。

大多數指南在推薦阿司匹林作為急性血管事件后的治療及某些血管手術的二級預防措施,美國食品藥品監督管理局(FDA)也明確阿司匹林作為預防ASCVD再發的二級預防措施[3]。

3.阿司匹林可以用作 ASCVD 的二級預防嗎?

阿司匹林曾經廣泛應用于ASCVD。但用于一級預防時不能顯著降低全因死亡率或心血管病死亡率,其主要獲益是顯著減少非致死性缺血事件,主要風險是顯著增加非致死性大出血事件,包括胃腸道出血和顱內出血。因此,只有在“獲益”明顯超過“風險”時,使用阿司匹林進行一級預防才有意義。

在歐美國家,近年來由于降壓、戒煙和使用他汀類藥物等其他一級預防措施的廣泛應用,阿司匹林一級預防的獲益-風險比已相對降低。由于眾多證據不一,大多數研究不支持阿司匹林的一級預防作用,因此,阿司匹林用于一級預防的指南沒有達到一致。

《2016年歐洲臨床心血管疾病預防實踐指南》提出:抗血小板治療會增加大出血風險,故不推薦用于無ASCVD的人群(Ⅲ,B)。

FDA就阿司匹林的一級預防應用方面也發表聲明:“已審查了現有數據,不相信有證據支持阿司匹林普遍用于冠心病或卒中的一級預防。事實上,使用阿司匹林可能存在風險,包括胃和腦出血的風險增加,而阿司匹林在一級預防方面的益處尚未確定”。

4.哪些患者可考慮阿司匹林的一級預防?

滿足下列條件可考慮用阿司匹林降低缺血性心血管病風險:

40~70歲成人;

初始風險評估時ASCVD的10年預期風險≥10%;

經積極治療干預后,仍然存在3個及以上的主要危險因素,且這些危險因素控制不佳或難于改變(如早發心血管病家族史等)。

其中,ASCVD風險評估可參考《2017版中國心血管病預防指南》。主要危險因素包括:

(1)高血壓;

(2)糖尿;

(3)血脂異常,總膽固醇(TC)≥6.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.1mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L;

(4)吸煙;

(5)早發心血管病家族史(一級親屬發病年齡<50歲);

(6)肥胖,體重指數(BMI)≥28kg/m2;

(7)冠狀動脈鈣化評分≥100或非阻塞性冠狀動脈狹窄(<50%)。不推薦對一級預防對象常規進行冠狀動脈影像學檢查。

5.哪些患者不宜使用阿司匹林預防?

1、年齡>70歲或<40歲的人群(Ⅲ,B):目前證據尚不足以做出一級預防推薦,需個體化評估。

2、高出血風險人群(Ⅲ,C):正在使用增加出血風險的其他藥物(包括抗血小板藥物、抗凝藥物、糖皮質激素、非甾體抗炎藥物),胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史、年齡>70歲、血小板減少、凝血功能障礙、嚴重肝病、慢性腎病4~5期、未根除的幽門螺桿菌感染、未控制的高血壓等。

3、評估后出血風險大于血栓風險的患者(Ⅲ,C)。

6.如何降低阿司匹林所致的出血風險?

長期應用阿司匹林進行一級或二級預防,需要引起關注的是出血風險,出血風險與年齡密切相關,年齡越大,出血風險越高,但同時形成血栓的風險也越大。

患者用藥前,應篩查幽門螺旋桿菌,識別容易發生消化道損傷的高危人群。對消化道出血高風險患者不建議使用阿司匹林進行一級預防,如因ASCVD高風險必須使用時,建議聯合使用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。

在服用阿司匹林期間,還應注意監測有無消化道出血、皮膚瘀斑等不良反應,必要時根據出血傾向和血小板反應性調整阿司匹林劑量。對胃排空減慢的患者,應鼓勵空腹服用阿司匹林以減小藥物對胃黏膜的局部損傷。

綜上,不推薦ASCVD中低風險的個體使用阿司匹林進行一級預防,現有證據尚不能否定“既往對于ASCVD高風險患者使用小劑量阿司匹林進行一級預防的推薦”。而阿司匹林在二級預防中的具有重要作用,但也不可忽視出血風險的評估與防控。

無論是一級預防還是二級預防,都應注重危險因素(血壓、血糖、血脂、吸煙等)的綜合全面管理,并非僅考慮用小劑量阿司匹林來進行預防。

參考文獻:

[1] 中國心血管病預防指南(2017)寫作組, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心血管病預防指南(2017)[J]. 中華心血管病雜志, 2018, 46(1):10-25.

[2] 2019阿司匹林在心血管疾病一級預防中的應用中國專家共識寫作組. 2019阿司匹林在心血管疾病一級預防中的應用[J]. 中國專家共識中華心血管病雜志(網絡版),2019,2:1-5

[3] 張嘯飛, 胡大一. 關于阿司匹林對心血管疾病一級及二級預防的評述及建議[J].中華內科雜志,2019,58(4):241-245.

[4]劉梅林,劉雯雯.聚焦阿司匹林一級預防[J].中華心血管病雜志,2019,47(2):85-87.

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