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這6類藥易引起腹瀉,使用請注意

2021-03-11 00:00:03醫學界
核心提示:腹瀉是消化科非常常見的癥狀,但不是所有腹瀉都是感染引起的。

先來看一個病例:

病例摘要

患者,女性,52歲,乳腺癌術后化療方案為表柔比星+環磷酰胺4個周期,序貫多西他賽4個周期。

患者在多西他賽治療每個周期的第10天左右均出現水樣便,給予蒙脫石散口服3g,3次/d,后腹瀉消失?紤]患者的腹瀉與多西他賽有關。

腹瀉是消化科非常常見的癥狀,但沒有找對源頭的盲目治療很可能適得其反,要想練就一眼看穿腹瀉的看家本領,我們的腦子里必須繃著一根弦——藥源性腹瀉。

那么,臨床上有哪些常用藥物易引起腹瀉?使用時需注意些什么呢?

一. 抗菌藥物

如紅霉素等大環內酯類藥物。

抗菌藥物相關性腹瀉(AAD)是指應用抗菌藥物后發生的、與抗菌藥物有關的腹瀉,尤其多見于長期、大量和使用廣譜抗菌藥物者。有研究發現,使用抗菌藥物的住院患者,抗菌藥物相關性腹瀉(AAD)發生率為3.5%。第三、四代頭孢菌素類藥物、頭霉素類藥物和廣譜青霉素類藥物是致AAD的主要藥物。

ADD通常在開始使用抗菌藥物后5-10d發病。艱難梭菌、產腸毒素的產氣莢膜梭菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬、白念珠菌等均可引起AAD,尚可合并腸道機會菌(如變形桿菌屬、假單胞菌屬、非傷寒沙門菌屬等)感染。

AAD中,艱難梭菌感染(CDI)占20%-30%,而在醫院獲得性AAD中,CDI占15%-25%。此外,CDI還與應用細胞毒性藥物等有關。輕型AAD者僅表現為解稀便2-3次/d,持續時間短,無中毒癥狀;中型者常有明顯的腸道菌群失調,腹瀉次數較多;重型者有大量水樣瀉,腹瀉次數可達30次/d,部分患者可排出斑片狀偽膜,稱偽膜性結腸炎,可伴發熱、腹部不適、里急后重;少數極其嚴重者除有腹瀉外還可發生脫水、電解質紊亂、低蛋白血癥或膿毒血癥等,甚至出現中毒性巨結腸,可發生腸穿孔。

治療CDI,首先應停止正使用的抗菌藥物,但對不能停用抗菌藥物治療者,最好能改用CDI相關性相對較小的抗菌藥物,如氨芐西林、磺胺類藥物、紅霉素、四環素、第一代頭孢菌素類藥物等。

甲硝唑是輕中型CDI治療的首選藥物,用法為500mg,3次/d口服,療程10-14d。對重型CDI,或甲硝唑治療5-7d失敗者應改為萬古霉素治療,萬古霉素125mg,4次/d口服;合并腸梗阻、中毒性巨結腸、嚴重腹脹的重癥者,建議增加萬古霉素劑量,并聯合甲硝唑,萬古霉素500mg,4次/d口服或500mg,溶于100mL的0.9%氯化鈉溶液中,保留灌腸,每6h一次,聯合靜脈使用甲硝唑500mg,靜脈滴注,每8h一次。

益生菌制劑可有效減少AAD的發生,并能顯著降低CDI的發生率,但應盡可能避免與抗菌藥物同用。此外,抗動力止瀉藥物如洛哌丁胺可能增加發生中毒性巨結腸的風險,避免使用。

二. 瀉劑

硫酸鎂、乳果糖等滲透性瀉劑可引起滲透性腹瀉。滲透性腹瀉是因腸腔內含有大量不能被吸收的溶質,使腸腔內滲透壓升高,大量液體被動進入腸腔以維持腸腔與內環境滲透性平衡,而引起腹瀉。

硫酸鎂僅適用于短期癥狀緩解,不宜過量使用,老年人和腎功能減退者慎用。乳果糖所致的腹瀉為劑量依賴性的不良反應,見于長期大劑量服用。

三. 降糖藥物

二甲雙胍,常見胃腸道反應如腹瀉,癥狀多出現在用藥后10周內,隨服用時間的延長,大多數患者可逐漸耐受或癥狀消失。

與二甲雙胍普通片劑相比,二甲雙胍緩釋片/膠囊和腸溶片/膠囊可減少給藥后的胃腸道反應,有更好的胃腸道耐受性。此外,二甲雙胍小劑量起始,逐漸加量,適時調劑量,及非緩釋制劑(如普通片)分次隨餐服用,也可減少胃腸道反應。

四. 抗酸劑、抑酸劑

抗酸劑如氧化鎂、氫氧化鎂,抑酸劑如質子泵抑制劑(PPI)、H2受體拮抗劑,可引起腹瀉。

抗酸劑如氧化鎂,氫氧化鎂禁用于慢性腹瀉、腸梗阻者。

PPI所致腹瀉為其一般不良反應,發生率在1%-5%之間,老年人發生率略高,通常較為輕微,為自限性。H2受體拮抗劑治療疾病時若患者年齡大、伴腎功能損害時,易產生不良反應,常見腹瀉等,老年者需慎用。

五. 抗腫瘤藥物

如表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)包括吉非替尼、厄洛替尼、?颂婺、阿法替尼等,其致最常見的消化系統不良反應主要包括腹瀉和肝損傷。EGFR-TKI治療后,腹瀉發生的頻率較高,甚至可能出現臨床上較為嚴重的腹瀉。

EGFR-TKI相關性腹瀉1級-2級,治療藥物可選用洛哌丁胺、益生菌制劑、蒙脫石散。洛哌丁胺從4mg開始(2片),在此之后,每次腹瀉后或每隔4h服用2mg(1片)(最高劑量16mg/d),直到排便停止達12 h為止,第2級腹瀉可加用可待因(30mg Bid)直到緩解至第1級以下。

EGFR-TKI相關性腹瀉3級以上,治療藥物可選用洛哌丁胺(最高劑量16mg/d)、益生菌制劑、蒙脫石散繼續治療,加用可待因(30mg Bid),若嗜中性粒細胞增加,考慮給予預防性抗生素治療,嚴重時,可考慮加用生長抑素。

六. 其他

脫水劑如甘露醇、山梨醇可致滲透性腹瀉。

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