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癡呆用藥無從下手?中外指南這樣說!

2019-01-08 00:00:01醫學界
核心提示:除了阿爾茨海默病,還有血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病癡呆......

  癡呆是一種以獲得性認知功能損害為核心,并導致患者的日常生活能力、學習工作能力和社交能力明顯減退的綜合征。

  

  癡呆的類型有多種,分類方法亦多樣。若按照是否為變性病進行分類,可分為變性病癡呆和非變性病癡呆。

  其中,變性病癡呆主要包括阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森病癡呆和額顳葉癡呆等。非變性病癡呆包括血管性癡呆、正常壓力性腦積水以及其他病因如顱腦損傷、腫瘤、免疫、感染、中毒和代謝性疾病引起的癡呆[1]。

  所有癡呆類型中以阿爾茨海默病、血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆和帕金森病癡呆較常見,其患病率在3.6%-70%不等。不同類型的癡呆在治療方面不可一概而論。

  2018年,中國發布了《中國癡呆和認知障礙診治指南》,雖然涵蓋內容極廣,但在治療方面只更新了阿爾茨海默病和輕度認知障礙的治療,而上述非阿爾茨海默病的癡呆的治療卻并未更新。

  因此,國內可能大部分醫生依然在根據2011年發布的《 中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療》在進行非阿爾茨海默病的癡呆的治療。

  時隔7年,2018年英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)發布了最新的NICE癡呆診治指南,其中有提及常見的非阿爾茨海默病的癡呆的治療。

  筆者將其與2011版中國的非阿爾茨海默病治療指南進行比較,并結合2018年美國的UpToDate數據庫(基于循證醫學原則的臨床決策支持系統)更新的癡呆治療文獻以及近期文獻,進行了總結,以便臨床醫生在遇到非阿爾茨海默病的癡呆時,可進行藥物治療參考。

  《中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療》 VS 英國NICE 癡呆診治指南

  ■ 路易體癡呆

  該病以波動性認知功能障礙、幻視和帕金森綜合征為主要臨床特點,是一種以路易小體為病理特征的常見神經變性疾病。

  在該病的治療方面,2011年 《中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療》[2]指出:

  膽堿酯酶抑制劑可用于治療路易體癡呆【A級推薦】。

  此與2017年國際路易體癡呆聯盟共識[3]有部分相同:

  1.膽堿酯酶抑制劑可有助于改善認知功能、總體功能及日常生活能力。

  2.美金剛可單用或與膽堿酯酶抑制劑聯用,雖然目前證據較少。

  而2018年英國NICE 癡呆診治指南[4]則有以下推薦:

  1.輕中度路易體癡呆患者:首先提供多奈哌齊或利斯的明;只有當患者對上述兩種藥物不耐受的情況下才考慮使用加蘭他敏;

  2.重度路易體癡呆:考慮使用多奈哌齊或利斯的明;當患者對上述膽堿酯酶抑制劑不耐受或具有禁忌癥時,可考慮使用美金剛。

  ■ 帕金森病癡呆

  帕金森病癡呆是與帕金森病相關的一種癡呆,據統計,有高達78%的帕金森病患者患有癡呆。

  在該病的治療方面,2011年 《中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療》[2]指出:

  膽堿酯酶抑制劑可用于治療帕金森病癡呆【A級推薦】。

  而2018年英國NICE 癡呆診治指南[4,5]則有以下建議:

  1.輕中度帕金森病癡呆患者:提供膽堿酯酶抑制劑進行治療;

  2.重度帕金森病癡呆患者:考慮使用膽堿酯酶抑制劑進行治療;

  3.只有當患者對膽堿酯酶抑制劑不耐受或有禁忌癥的情況下,才考慮使用美金剛進行治療。

  ■ 血管性癡呆

  血管性癡呆是指由卒中和造成記憶、認知和行為等大腦區域出現低灌注的腦血管疾病所致的嚴重認知功能障礙綜合征。

  在該病的治療方面,2011年 《中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療》[2]指出:

  1.膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊)可用于治療輕-中度血管性癡呆患者【B級推薦】;

  2.明確診斷為中-重度血管性癡呆患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯合治療【A級推薦】;

  3.在血管性癡呆治療中應有效地控制各種血管性危險因素(抗高血壓、抗血小板、控制糖尿病及調血脂等)【專家共識】。

  而2018年英國NICE 癡呆診治指南[4]則有以下推薦:

  只有當血管性癡呆患者懷疑共存阿爾茨海默病、帕金森病癡呆或路易體癡呆時,考慮使用膽堿酯酶抑制劑(如多奈哌齊、利斯的明和加蘭他敏)或美金剛。

  ■ 額顳葉癡呆、多發性硬化造成的認知障礙

  額顳葉癡呆是一種癡呆綜合征,以大腦局限性額葉和顳葉變性萎縮為特征的中樞神經系統退行性疾病。多發性硬化造成的認知障礙則是多發性硬化在疾病進展過程中出現的一種認知障礙。

  2011年 《中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療》對于這兩種疾病無明確治療推薦。

  而2018年英國NICE 癡呆診治指南[4]則有以下推薦:

  不要給額顳葉癡呆患者和由多發性硬化造成的認知障礙患者提供膽堿酯酶抑制劑或美金剛進行治療。

  2018美國UpToDate關于癡呆的治療建議

  對于癡呆的治療,除了2018年英國NICE更新了癡呆診治指南,美國UpToDate也有所更新,其對癡呆的治療有以下建議[6]:

  1.對于大多數新近診斷的路易體癡呆患者、血管性癡呆患者和帕金森病患者,建議使用膽堿酯酶抑制劑(證據等級: 2C),其中多奈哌齊、加蘭他敏和利斯的明效果基本相似,可根據需求進行選擇。

  2.不推薦使用維生素E對非阿爾茨海默癥的癡呆患者進行治療。

  3.對于中重度癡呆患者,建議將美金剛與膽堿酯酶抑制劑聯合使用,若患者對膽堿酯酶抑制劑不耐受或不能從其中獲益,可單用美金剛進行治療(證據等級: 2B)。

  4.鑒于美金剛可能有疾病修飾作用,對于重度癡呆患者,建議持續使用美金剛(證據等級: 2C)。

  5.對于某些重度癡呆患者,停藥或可最大化地提升其生活質量和患者舒適度。

  從上述內容可看出,在非阿爾茨海默病的癡呆中的某些癡呆類型的治療方面,2018NICE指南較2011版中國發布的《中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療》有所細化。比如:

  1.對路易體癡呆和帕金森病癡呆的治療會更傾向于根據疾病的嚴重程度進行藥物選擇治療。

  2.對于額顳葉癡呆及多發性硬化造成的認知障礙的治療,2018NICE指南明確指出不要使用用于多種癡呆治療的膽堿酯酶抑制劑或美金剛進行治療。

  3.在血管性癡呆治療方面,2011版指南則根據疾病的嚴重程度推薦了不同用藥選擇,但卻和2018版NICE指南的推薦有出入。

  而2018UpToDate在不同類型的癡呆治療中,雖有部分是根據癡呆嚴重程度進行的藥物推薦,但是對于不同類型的癡呆有點一概而論,在某些點會與2018年NICE指南稍有出入。

  在臨床中,若遇到非阿爾茨海默病的癡呆患者,應綜合各指南的推薦,結合患者的特點,取各類被推薦藥物的利,避指南所禁之藥,以爭取給患者帶來最優化的治療效果。

  參考文獻:

  1.中國癡呆與認知障礙指南寫作組, 中國醫師協會神經內科醫師分會認知障礙疾病專業委員會. 2018中國癡呆與認知障礙診治指南(一):癡呆及其分類診斷標準. 中華醫學雜志. 2018, 98(13).

  2. 賈建平, 王蔭華, 魏翠柏, 等.  中國癡呆與認知障礙診治指南(五):癡呆治療 [J] . 中華醫學雜志,2011,91( 14 ): 940-945.

  3.Ian G. McKeith, Bradley F. Boeve, Dennis W. Dickson, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology published online June 7, 2017

  4.NICE dementia guideline: Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018 July.

  5.NICE guideline [NG71]: Parkinson’s disease in adults. 2017 July.

  6.Daniel Press, Michael Alexander. Treatment of dementia. UpToDate. 2018 Nov.

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何景如副主任醫師 廣州中醫藥大學固生堂國醫館

擅長領域:中西醫結合診治腦血管病、中風病、腦動脈硬化癥、頭痛、眩暈、老年性癡呆、心理障礙等疾病

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